近年来，山东省济南市查处的各类违规使用医保基金问题，主要为不规范、不合理使用医保基金和欺诈骗保。其中，不规范、不合理使用医保基金，主要表现为挂床住院、查体式住院、超标准收费、重复收费，以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为；欺诈骗保，主要表现为“假病人、假病情、假票据”，以及骗取医保基金倒卖药品、耗材等行为。

日前，济南市医疗保障局相关负责人在济南市政府新闻发布会上表示，经过近几年的努力，“明目张胆”的欺诈骗保行为得到了有效遏制，但不规范、不合理使用医保基金行为依然难以根本杜绝。究其原因，一方面，不排除个别机构因为“逐利”而故意为之；另一方面，由于医疗、医保领域专业性强，复杂程度高，个别医务人员对一些规定不了解，或者有不同的理解，导致实际操作中出现违规。

为此，济南市医保局坚持“预防为先”“监管前置”，尽量把违规使用基金问题解决在发生之前。首先是强化正面宣传引导。今年4月，开展了基金监管宣传月活动，拍摄宣传片《这种成功要不得》，编印宣传挂图、折页7万余份，发放至全市所有定点医药机构。依托济南医保微信公众号开展了医保基金监管线上有奖竞答活动，累计线上答题1.91万人次，点击量15.53万人次。同时，梳理近两年发生的10起典型案例进行曝光，引导医药机构、参保人知敬畏、存戒惧、守底线。

其次是建立负面清单制度。在总结梳理近年来检查中发现的违规问题基础上，济南市发布了《济南市医保定点医药机构违规使用医保基金问题清单》（第一批），涉及46条违规行为，包括重复收费20条、超标准收费15条、分解项目收费2条、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算2条、串换医用耗材（诊疗项目）7条。清单发布后，定点医药机构及时开展自查自纠，弥补了医保基金使用管理方面的盲点和漏洞，避免因“不知”造成违规。近期，济南市准备发布第二批清单，形成长效机制，持续提升基金监管的规范化、法治化、精准化水平。

另外，加大智能审核力度。科学合理划分事前、事中和事后智能审核规则与流程，事前预警拦截一部分，事中审核纠正一部分，通过一层层“过筛子”，把大部分的问题解决在事前和事中，确保事后监管处罚只是极少部分。同时，加强信用体系建设。济南市聚焦合理使用医保基金，设置了五大类64项评价指标，根据评价得分从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级，并将评价结果与履约考核、监督检查等挂钩，对D级、D-级定点医药机构实行重点监管，依法依规实行联合惩戒。此项工作目前正在试运行，明年全面铺开，着力构建形成医保基金监管的长效机制，以此促进医药行业自我约束和规范。